1 腹部コンパートメント症候群の概念
1.1 定義と診断の考え方
腹部コンパートメント症候群（ACS）は、腹腔内圧の持続的または進行性上昇によって腹部の容積環境が拡張しなくなり、その結果として臓器の灌流が低下し、全身の臓器機能障害が生じうる病態として整理される。単に腹部が張っている状態とは区別され、圧の上昇と臓器障害の組合せを診断の中核として捉える。
診断では、腹腔内圧の測定による客観的評価と、腎機能、呼吸機能、循環動態など複数の指標の変化を同時に確認する。臨床現場では、原因が明らかな場合でも早期の段階で臓器障害が顕在化しないことがあるため、一定間隔で再評価する運用が重要となる。
1.2 腹腔内圧が上昇する背景
1.2.1 腹壁・腹腔内容の変化
腹腔内圧の上昇は、腹壁のコンプライアンス低下と腹腔内容の増大が重なることで起こりやすい。腹壁が硬くなる要因としては、外傷後の組織腫脹、過度な創部被覆や閉創圧、腹膜の炎症性変化などが挙げられる。さらに腹腔内容が増えれば、同じ外形でも圧が上がりやすくなる。
腹腔内容の変化としては、腸管の著しい浮腫や腹腔内の分泌増加、内容物の停滞が関与する。腸管の拡張が進行すると、壁の緊張と容積の増加が連鎖的に拡大し、腹腔内圧の上昇を加速させることがある。
1.2.2 腹腔内の液体・気体の影響
腹腔内液体の増加は、出血、炎症性滲出、低栄養や透過性亢進に伴う体液貯留など、幅広い状況で生じうる。大量の液体が貯まると、腹膜腔が拡張してもなお圧が上がり、最終的には臓器灌流に影響が及ぶ。
気体の蓄積も重要である。腸管閉塞や麻痺性の腸管運動低下により、ガスが貯留すると腹腔内の容積が増え、圧が上昇する。液体と気体が同時に増える場合には変化が急速になりやすい。
1.3 「症候群」としての臓器障害の位置づけ
ACSは腹部の物理的圧迫だけを問題にするのではなく、臓器障害の連鎖として理解するのが特徴である。腹腔内圧が上がると、静脈還流や動脈灌流の条件が変化し、腎機能だけでなく呼吸・循環を含む複数系統に影響が及ぶことがある。
そのため臨床では、圧の数値を確認するだけでなく、臓器の機能低下が同時に起きているか、時間の推移で悪化しているかを含めて判断する。評価の焦点は「腹腔内圧そのもの」から「臓器の成績悪化を伴う圧上昇」へ移される。
2 主な原因と誘因
2.1 外傷関連
2.1.1 重症腹部外傷
重症腹部外傷では、出血に伴う腹腔内液体の増加、腸管損傷に関連する炎症反応、周囲の軟部組織腫脹などが重なり、腹腔内圧の上昇を招きやすい。加えて多発外傷では、全身の循環変動や輸液負荷が背景となり、病態が進みやすい。
また外傷後の手術や創部処置では、組織の浮腫が残存する時期に再閉創が行われることがあり、その場合は腹壁コンプライアンスが低下しやすい。適切な創部管理と再評価の頻度が結果に影響する。
2.1.2 血腫・出血に伴うリスク
血腫や持続的な出血は、腹腔内の容積を増やし、圧を上げる直接要因となる。外傷で止血が不十分な場合、腹腔内液体の増加が段階的に進行し、臓器障害が後から顕在化することがある。
さらに輸血や凝固の調整が複雑化すると、出血の再燃や血腫の拡大が起こりうる。したがって、画像やドレーン情報、血行動態の変化を合わせて、圧上昇の背景を探る必要がある。
2.2 外科的要因
2.2.1 大手術後の経過
大手術後は、術後浮腫や炎症性滲出により腹腔内容積が増えやすい。特に腹部手術で広範な剥離や長時間の操作があった場合、局所の循環障害と体液移動の変化が続き、腹腔内圧が上がる条件が整いやすい。
創部の緊張が高いまま閉創されると、腹壁の伸展性が保たれず、圧の上昇が加速する。術後の創管理方針はACS予防の要素になり得る。
2.2.2 補助療法（タンポナーデ等）に伴う影響
止血目的の充填やタンポナーデのような補助療法は、局所の腔内容量や圧環境に影響を与える場合がある。術後に腹腔内へ血液や滲出液が貯留し、さらに創部で排液が滞ると、腹腔内圧の推移が悪化することがある。
そのため、補助療法の終了時期、ドレナージの質、創部圧の推移を計画的に追跡することが望ましい。
2.3 腹部疾患・炎症性病態
2.3.1 腸管の高度な浮腫や閉塞
腸管が高度に浮腫化すると、腸壁の厚みと管腔拡張が進み、腹腔内容の容積が増える。閉塞が加われば、内容物とガスの停滞が継続し、圧上昇が増幅されることがある。
臨床的には、腹痛、嘔吐、腹部膨満などの経過と並行して全身状態の悪化を観察する必要がある。腸管減圧が遅れると、圧の上昇が進みやすい傾向がある。
2.3.2 炎症による体液貯留
腹膜炎、膵炎、重度の感染性病態などでは、炎症性サイトカインによる血管透過性の亢進が起こり、体液が腹腔内へ移動しやすくなる。これにより腹腔内液体が増加し、腹壁が拡張しても圧が上がる段階に到達する。
炎症が強いほど全身の代謝負荷も増し、腎機能や呼吸状態が同時に悪化しやすい。よってACSの可能性を念頭に、圧と臓器指標を一体として評価する。
2.4 集中治療における誘因
2.4.1 輸液過多・体液分布の変化
集中治療では循環維持のために輸液が行われるが、過度な負荷は浮腫の増大を通じて腹腔内圧を押し上げる可能性がある。とくに毛細血管漏出がある状態では、体液が腹腔内へ移動しやすく、圧上昇につながる。
血行動態の指標だけでなく、腹部の張りや尿量、換気要素などの変化を組み合わせ、輸液戦略を適正化する必要がある。
2.4.2 鎮静・換気設定の影響
鎮静は痛みや不随意運動を抑える一方で、腹壁の自発的な緊張を変える可能性がある。さらに呼吸管理では、換気条件が胸腔内圧や腹壁の負荷に波及し、腹腔内圧の評価や解釈に影響を与えうる。
直接的な原因として断定できない場合でも、全身の圧環境が変化することで病態が表面化することがある。換気設定の変更後に圧や臓器指標を再確認する運用が有用である。
3 病態生理（何が起きるか）
3.1 腹腔内圧上昇の連鎖
腹腔内圧が上がると、腹部内の圧勾配が変化し、臓器の血流と換気の条件が同時に乱れやすい。容積増加に起因する圧上昇は、最初は代償的に耐えられても、一定の段階で灌流が保持できなくなる。
次に、静脈系の還流が妨げられ、循環の有効容量が低下しうる。これにより腎をはじめとする臓器の機能が落ち、全身状態の低下がさらなる体液動態の悪化を招く、という相互作用が起こりうる。
3.2 脳・腎・心肺への影響
3.2.1 腎機能低下（灌流障害）
腎では灌流が低下すると尿量が減り、代謝産物の排泄が滞りやすくなる。腹腔内圧の上昇に伴う循環変化によって腎血流が十分に確保されず、糸球体濾過や尿細管機能に影響が及ぶ。
また全身の炎症や凝固異常が併存すると、腎へのダメージは増幅される。したがって尿量や血清クレアチニンの変化だけでなく、灌流状態を示す指標も同時に観察する。
3.2.2 呼吸循環への影響
腹腔内圧の上昇は横隔膜の挙上を促し、肺の伸展性に負担がかかる。結果として換気量の確保が難しくなり、気道内圧の上昇や動脈血ガスの悪化につながることがある。
循環面では、腹部の圧によって静脈還流が妨げられ、心拍出に影響が及ぶ場合がある。呼吸と循環の変化が相互に影響し、ショック様の状態を呈することもあるため、同時評価が不可欠である。
3.3 全身性炎症と凝固異常の関連
重症外傷や重度の腹部疾患では、炎症反応が全身へ波及し、血管透過性の上昇や循環動態の不安定化を引き起こしうる。これにより腹腔内の体液貯留が進み、腹腔内圧の上昇を後押しする。
さらに凝固系の破綻が加わると出血や微小循環障害が起こり、腹腔内液体の増加と臓器障害が同時に進む可能性がある。ACSを単独の機械的問題として扱わず、全身反応の文脈で捉える必要がある。
3.4 進行の時間経過（急性化の流れ）
ACSは急性に進行する場合があり、原因の修正が遅れるほど不可逆的な臓器障害へ近づく。腹腔内圧は単純に一定値へ固定されるのではなく、体液貯留、ガス貯留、創部環境などの変化に応じて上昇速度が変わる。
臨床では、初期段階で軽微な症状やわずかな機能変化として現れても、数時間単位で悪化することがある。ゆえに、圧の測定と臓器評価を時間軸で追うことが重要となる。
4 臨床症状と評価
4.1 典型的な所見
4.1.1 腹部膨満と緊満感
腹部の膨満はしばしば目立つ所見で、触診では緊満感として把握されることがある。ただし、肥満体型、鎮静下の筋緊張の変化、創部被覆の状況などにより、外観から圧上昇を直ちに判断できない場合もある。そのため視診や触診は有用だが、確定には計測が必要になる。
また腹部の緊張は、時間とともに増し、呼吸運動の制限に結びつくことがある。これを呼吸状態の変化と連動して観察することが実務的である。
4.1.2 尿量低下や呼吸状態の変化
尿量の低下は腎灌流の変化を反映しうる。集中治療では利尿薬や循環動態の調整が行われるため、尿量変化の解釈は単独では難しいが、急な減少や持続的な低下は注意サインとなる。
呼吸面では、換気困難、必要な換気条件の増加、酸素化の悪化などとして現れる。腹部の圧負荷と肺の拡張性低下が関連するため、気道内圧の推移や血ガスの変化を併せて確認する。
4.2 腹腔内圧（測定）の基本
4.2.1 測定方法の概要
腹腔内圧は一般に膀胱内圧や胃内容などの代理指標を用いて推定する方法が用いられる。膀胱内圧は比較的再現性が確保しやすく、尿道カテーテルを利用して測定できる点が実務上の利点となる。
測定では、患者の状態、測定器の較正、体液の扱いなどの条件が結果に影響する。したがって標準化された手順を施設内で統一し、経時比較の信頼性を高めることが求められる。
4.2.2 臥位・体位による考慮点
腹腔内圧は体位により変動しうる。臥位から半坐位へ変更する、腹部周囲の圧迫が生じる、ベッドの角度が変化するなどの要因が、測定値や臨床症状との整合性に影響する。
評価の運用としては、測定時の体位を一定に保つ、変化がある場合はその条件を記録し、値の解釈を調整することが重要となる。
4.3 臓器障害の評価項目
4.3.1 腎・呼吸・循環のモニタリング
腎では尿量と腎機能指標を中心に、循環では血圧や必要な昇圧薬の変化、心拍数などを確認する。呼吸では換気量や気道内圧、酸素化の指標が役立つ。
ACSの判断では、これらの変化が腹腔内圧の上昇と整合しているか、さらに他の原因（出血量の増減、薬剤効果、肺の病変など）で説明できるかを検討する。多因子性を踏まえ、データを総合する姿勢が必要である。
4.3.2 反応時間と再評価の重要性
治療によって圧や臓器指標が改善するまでには一定の時間が必要となることがある。反応が遅れる理由として、循環の再分配や腎の回復に時間がかかること、炎症が残存することなどがある。
一方で過度に待つことは危険であり、一定時間ごとに再評価し、改善が乏しければ次の段階へ進む判断枠組みが重要となる。臓器の変化が進行する前に介入を組み立てる観点が中核となる。
4.4 障害の重症度分類の考え方
重症度は、腹腔内圧の程度と、臓器障害の有無や進行度を組み合わせて考える。実際には、数値のみで決めるよりも、臨床的に臓器機能がどの程度影響を受けているかが治療の緊急性に直結する。
分類は施設やガイドラインで運用差があり得るが、目的は介入のタイミングを揃え、過小評価を減らすことにある。測定値と臓器指標の相関を意識しながら、評価を標準化することが望ましい。
5 治療方針（段階的アプローチ）
5.1 初期対応（原因是正と全身管理）
5.1.1 循環・呼吸の最適化
初期段階では、呼吸と循環を保つことで臓器灌流を維持する。換気の条件は肺の伸展性低下を踏まえて調整し、酸素化や換気指標の悪化が進む場合には早期に対策へ移る必要がある。
循環面では、過度な輸液だけに依存せず、昇圧薬や輸血の適応などを臨床状況に合わせて組み立てる。目的は、腹腔内圧による影響があっても有効な灌流を確保することにある。
5.1.2 体液管理とモニタリングの調整
体液の扱いは重要で、過剰な負荷は腹部の腫脹を助長しうる。血行動態、尿量、血液検査、腹部所見を統合して、輸液の速度や総量を再調整する。
同時に、腹腔内圧の追跡頻度、臓器指標の測定間隔を見直し、変化を見逃さない運用へ切り替える。初期の数時間で意思決定が行える体制が、結果に影響しやすい。
5.2 保存的治療（減圧以外）
5.2.1 鎮静・鎮痛の調整
鎮静や鎮痛は、患者の不穏や疼痛による筋緊張を抑え、腹壁への余計な負荷を減らす狙いがある。過度な調整は循環や呼吸の抑制につながるため、薬剤の選択と用量は全身状態を踏まえて調整する。
また体動が減ることで圧の変化が安定する場合があるが、改善が乏しい場合は保存的手段だけに固執せず、原因是正へ進む判断が必要である。
5.2.2 腸管ケアと消化管減圧
腸管拡張が関与している場合、消化管減圧は腹腔内圧上昇の要因に直接介入する手段となり得る。胃や腸管への負荷を減らし、内容物の停滞を軽減することで、容積増加を抑える狙いがある。
実施では、減圧手段の適応、導入のタイミング、排出量の変化を確認する。改善が得られない場合は、閉塞の程度や炎症の強さを再評価し、次の段階を検討する。
5.2.3 皮膚・被覆の張力調整
創部被覆やドレッシングの張力が過度だと、腹壁の伸展性が損なわれる可能性がある。したがって、創部の状態を保ちつつ、必要に応じて被覆の圧を緩める選択肢がある。
ただし創傷の安定性や止血、感染リスクとのバランスが必要であり、単純に緩めることが最適とは限らない。局所の評価と全身状況を合わせ、調整の是非を判断する。
5.3 手技的減圧（適応と実施の考え方）
5.3.1 開腹減圧の判断基準
開腹減圧は、保存的治療では臓器障害の進行が止まらない、あるいは臓器機能低下が強い場合に検討される。判断では腹腔内圧の推移と臓器障害の程度、治療開始からの経過時間が重視される。
目的は腹腔内圧を速やかに下げて灌流条件を回復し、臓器損傷の進行を抑えることにある。実施のタイミングが遅れるほど回復が難しくなる可能性があるため、評価のスピードと連携体制が重要となる。
5.3.2 既往手術・創部状況の配慮
既往手術が多い場合や創部の状態が複雑な場合、減圧手技の計画はより慎重になる。癒着の程度、血流の維持、閉創の可能性や段階的閉鎖の見通しが意思決定に影響する。
また皮膚や筋膜の欠損、感染リスク、既存のドレーン配置なども考慮対象である。手技的減圧は単一の処置ではなく、術後管理を含むプロセスとして捉える必要がある。
5.4 周術期・集中治療における管理
5.4.1 感染・出血リスクへの対応
ACSでは全身状態が脆弱化しているため、感染や出血のリスクが上がりやすい。処置の前後で採血データ、培養結果、創部の状態を継続的に評価し、予防と治療の両面を組み合わせる。
出血に関しては凝固異常の評価が欠かせず、止血の方針は手技の侵襲度や治療の段階に合わせて調整する。感染と出血は相互に悪化要因になり得るため、同時に管理する視点が重要である。
5.4.2 集中治療チームでの連携
集中治療では外科、麻酔科、集中治療医、看護師、リハビリ職など多職種の協働が不可欠である。腹腔内圧の測定運用、呼吸設定の調整、循環管理、鎮静の調整など、意思決定が多領域にまたがる。
情報共有が遅れると治療のタイミングがずれ、臓器障害が進行するおそれがある。したがって、評価指標と再評価のスケジュールをチーム内で明確化し、役割分担を定めることが望ましい。
6 合併症と予後
6.1 早期合併症
6.1.1 臓器機能低下の遷延
臓器障害は一時的に改善しても、回復過程が長引くことがある。特に腎機能は灌流条件の変化と炎症の影響を受けやすく、尿量や代謝の指標が安定するまでに時間がかかる場合がある。
呼吸機能も、腹部圧の改善後に肺の伸展性が完全に戻るまでの遅れが生じうる。これらは人工呼吸期間の延長などにつながり、全身のリスクを高める要因となる。
6.1.2 感染・創部合併症
減圧に至る例では創部管理の難度が上がり、感染リスクが増す。分泌物、創周囲の腫脹、発熱や炎症反応の推移を丁寧に確認し、早期の治療介入が必要になる。
またドレナージや被覆調整に伴う手技の回数が増えると、皮膚バリアの破綻が進む可能性もある。感染と治癒遅延の両面から対策を組み合わせることが重要である。
6.2 後期合併症
6.2.1 広範な癒着や腹壁の問題
後期には癒着が問題になりやすい。腹腔内の炎症が強かった場合、手術や減圧処置の影響も加わって、腸管の可動性が低下することがある。
腹壁の問題としては、腹部の形態や伸展性の変化、筋力低下に伴う負担増などが挙げられる。これらは単に見た目の問題ではなく、日常動作の制限に影響しうる。
6.2.2 リハビリ・生活への影響
重症病態の経過では廃用が進みやすく、歩行や筋力、呼吸持久力の低下が生活機能に影響する。腹部の疼痛、姿勢の調整、呼吸リハビリの必要性などが個別に存在する。
リハビリの開始時期や負荷量は、創部の安定性と全身状態の回復具合をもとに調整される。長期的には、再発予防と再診フォローを含めた支援が重要になる。
6.3 予後を左右する因子
6.3.1 早期認識と治療開始のタイミング
予後に最も影響しやすい要素の一つは、診断と介入のタイミングである。圧上昇が進み臓器損傷が深まる前に原因是正と必要な減圧へ到達できるかが、回復の度合いを左右しやすい。
そのためには、ハイリスク患者の抽出、モニタリングの運用、再評価の頻度が鍵となる。数値と臨床所見の変化に基づき、段階的に次へ進む意思決定が求められる。
6.3.2 原因疾患の重症度
ACSの背景にある原因疾患の重さも予後に関与する。外傷の広がり、感染の制御状況、腸管の壊死や広範な炎症の有無などによって、臓器障害の回復可能性は変わる。
原因の制御が不十分なまま圧だけを下げても、炎症や出血が再燃することで再上昇することがあり得る。したがって、圧への介入と同時に基礎病態の治療を進めることが重要である。
7 予防と早期発見
7.1 ハイリスク患者の抽出
7.1.1 重症外傷・腹部手術後
重症外傷では腹腔内液体の増加や炎症が起こりやすく、ACSのリスクが上がる。腹部手術後では術後浮腫や創部環境の変化が圧上昇につながり得るため、経過観察を体系化する必要がある。
ハイリスク患者は、開始時点から腹部所見と臓器指標をセットで追跡し、一定条件で測定へ進む運用が望ましい。
7.1.2 大量輸液・体液負荷のある患者
大量輸液や体液負荷がある状態では浮腫が増えやすく、腹腔内圧の上昇に結びつくことがある。循環動態が不安定で輸液が必要な患者ほど、過不足の見極めが難しくなるため、モニタリングによる調整が重要となる。
体液の分布が腹腔内へ移行している兆候を見逃さないことが早期発見につながる。
7.2 腹腔内圧のモニタリング運用
7.2.1 測定頻度の考え方
測定頻度は、リスクの高さと臨床の変化速度に応じて調整する。静的に安定している場合でも、病態が急変しうる背景（腸管拡張が進む、出血が疑われる等）があれば頻度を上げる。
また治療介入（輸液調整、減圧、手技的治療）の前後では、効果判定のために測定間隔を短くする方針が採られることがある。目的は「変化を捉える」ことにある。
7.2.2 変化を見逃さない記録・共有
測定値は個人差や体位の影響を受けるため、記録項目の統一が重要となる。体位、呼吸設定、輸液量、腸管減圧の状態、鎮静レベルなどの関連情報を添えることで、解釈の精度が上がる。
チーム内の共有では、数値だけでなく傾向（上昇速度、再上昇の有無）を中心に伝達する。これにより、次の判断までの時間を短縮できる。
7.3 予防的管理の実践ポイント
7.3.1 消化管減圧や輸液戦略
腸管拡張や停滞が疑われる場合は、早期に消化管減圧を検討し、腹腔内の容積増加を抑える方針がとられる。閉塞の評価と合わせ、適切なタイミングで方針を更新することが大切である。
輸液戦略では、循環維持を目的としながらも過剰な負荷を避け、必要量を精査する。体液の挙動を見ながら調整する姿勢が、圧上昇の予防につながる。
7.3.2 体位・腹部圧迫の回避
腹部の圧迫は、局所環境を意図せず変えて圧上昇を助長し得る。体位調整の際には腹部への直接的な圧迫が生じないよう配慮し、ベッドの角度や体位保持具の配置を見直す。
また創部の被覆や固定においても過度な張力を避け、必要な安定性と伸展性を両立させることが予防策となる。
8 研究動向と用語の整理
8.1 治療戦略の変遷
研究と臨床経験の蓄積により、ACSは「観察対象」から「計測と段階的介入の枠組みを持つ病態」へ位置づけが変わってきた。保存的治療の最適化、減圧の適応判断、術後管理の標準化などが議論され、運用に反映されている。
また、多職種での評価や再評価のプロトコル化が進み、治療開始の遅れを減らす方向に関心が集まっている。
8.2 診断基準・閾値の議論
診断の基礎となる指標には腹腔内圧の測定値と、臓器障害の有無・程度が含まれる。閾値の設定は、測定手技の差や臨床背景によって解釈が揺れるため、研究では再現性や臨床的有用性が評価されている。
理想は、過剰な介入を避けつつ、危険な進行を見逃さないバランスである。そのため、数値だけに依存しない評価体系が提案されることがある。
8.3 よくある混同（類似病態との違い）
腹部の張りは複数の要因で起こり得るため、ACSと単なる腹満を混同しやすい。感染性腸炎、麻痺性イレウス、腹水貯留などでも腹部は膨らむが、ACSでは腹腔内圧の上昇が臓器灌流の障害として臨床に現れる点が区別になる。
またショックや呼吸不全の原因が単一ではないため、「換気が悪いからACS」あるいは「腎が悪いからACS」と直結させるのは誤りになり得る。腹腔内圧の客観的評価と臓器障害の整合性を確認し、別要因を同時に検討することが重要となる。